自 2019 年 7 月我们首次发布NHS 患者安全策略以来,已经过去了近四年时间。我们认识到,如果它是静态的,不能随着 NHS 不断变化的挑战和优先事项而发展,它就经不起时间的考验,因此我们承诺定期更新该策略,以确保它仍然具有相关性,并能够对最需要的领域产生影响。
2021 年,通过我们的第一次战略更新,我们引入了新的优先事项,即患者安全方面的健康不平等问题,并支持 NHS 在疫情带来的新风险下保障患者安全。随着我们进入下一阶段,我们将继续从被动的安全响应,转向 NHS 中主动且最终生成性的安全文化,并实时应对安全问题。基于系统的患者安全方法和原则可以帮助我们在患者流经系统时确定改进策略,我们将专注于从进展顺利的地方以及挑战中学习,这符合安全 II 的思维。这些新要素将建立在该战略原有的文化、持续改进和有效的患者安全系统等关键支柱之上。
该战略的目标是在 2023-24 年间每年避免 1,000 人死亡并为系统节省 1 亿英镑。我们没有预测到疫情,因此一些工作不可避免地被推迟,而且是在压力日益增大的系统中完成的,但我真诚地相信我们正在朝着战略目标前进。
这主要得益于该战略的主要实施计划,包括引入新的患者安全事件响应框架、从患者安全事件中学习服务、患者安全专家和NHS 患者安全大纲。目前还很难量化,但随着这些举措在 NHS 中得到推广并取得成果,人们有望产生重大影响。
然而,在改进方面,我们的计划有更多 副总裁审计电子邮件列表 可证明的影响数据。我们的国家患者安全改进计划已使新生儿健康领域死亡人数减少数百人,早产儿脑瘫病例也减少了数百人。我们在减少长期使用阿片类药物方面的工作也取得了显著效果,有证据表明,我们已避免了 300 多起死亡事件。我们支持英格兰 11,621 家养老院的工作人员识别病情恶化迹象,从而减少了 999 呼叫次数、急诊入院次数和住院天数。
您可以在我们的新NHS 患者安全策略 - 迄今为止的进展网页上阅读有关此内容的更多信息,以及一些案例研究。
该战略的目标仍然是改革整个安全系统,以预防为主,更好地识别、调查、采取行动和改进。下一阶段将促进并补充该战略现有方案的持续实施。
NHS 患者安全教学大纲正在构建“系统思维”方面的知识、能力和容量,同时创建患者安全专家网络,该网络汇集了来自 NHS 提供商、综合护理委员会 (ICB) 和其他组织的 800 多名患者安全领导者。
新的 患者安全事件响应框架 (PSIRF)也取得了良好的效果。自发布以来,NHS 信托机构和 ICB 一直在准备在其组织中引入该框架,以取代秋季推出的现有严重事件框架。我们听到早期采用者表示,该框架有助于改善安全文化,确定更有效的风险降低策略,并增强伤害减少。
自《一个有记忆的组织 (2000) 》问世以来,患者安全的一个关键原则就是在全国范围内采取行动,识别和减轻 NHS 中存在的风险。患者安全事件学习服务 (LFPSE) 的持续发展,将取代国家报告和学习系统 (NRLS),成为记录和分析患者安全事件的新国家系统,确保我们在这方面的努力受益于最新技术,从每年记录的 200 多万起患者安全事件中了解更多信息,提供更易于访问和以用户为中心的服务,并能够尽可能实时地做出反应。所有提供商将在初秋前将患者安全事件记录到新系统中。
我们还支持 NHS 组织,通过让患者参与患者安全框架,确保患者带来的重要贡献、观点和见解融入当地患者安全工作中。该框架还帮助医疗服务提供者支持患者更多地参与自身安全。
我们在 COVID-19 疫情期间开展的患者安全改善工作让我们学到了很多关于实施的知识。这包括灵活运用患者安全改善资源的能力,以及改进跨组织边界的护理途径的能力,并与新 ICS 环境中的系统领导者合作,以实现变革。
鉴于当前的系统压力、人员配备、人口变化等因素,以不同且创新的方式提供更多护理显然是当务之急,这一点至关重要。这意味着应用循证、公正和有效的患者安全原则的能力比以往任何时候都更加重要。